Areál West Haven systému Connecticut Health Care ve Virginii, jak je vidět z West Spring Street 20. července 2021.
Vyšetřovatelé také obvinili Virginii z nedostatku postupů určených k ochraně pracovníků v situacích s nebezpečnými materiály.Thelockout/tagout systémzabrání komukoli kromě osoby, která vypnula páru, znovu páru zapnout.
Podle zprávy: „V prostoru poblíž pokojového ventilu byl nalezen VA zámek a řetěz, což naznačuje, že systém mohl být uzamčen.Nicméně systémlockout and tagout (LOTO)log, povolení, popřprogram LOTOneexistuje.Zaměstnanci Nebyla nalezena prohlídka kanceláře ani protokoly LOTO nebo postupy pro tyto ventily nebo budovy.“
Problémy jsou také s komunikací mezi bezpečností, potrubím a technickým personálem: „Kotelna nebyla o tomto uzavření informována ani nebylo upozorněno, že bude pokračovat v odstávce.Není jasné, zda technické vedení nebo bezpečnostní oddělení vědělo o pracích, které v tento den probíhaly,“ upozornila zpráva.„Tým nebyl schopen zjistit, proč byl dodavatel ve strojovně.Tým nenašel žádný důkaz, že by dodavatel použil další zámky.
12. května vydala OSHA devět oznámení týkajících se nebezpečných nebo nezdravých pracovních podmínek v Connecticutu a Virginii, včetně neinformování provozovatelů kotelen o zrušení/uvedení karantény v řadě;neinformování Mulvaney Mechanical o tomLOTO procedury;a ne Zajistěte, aby „stroje nebo zařízení byly řádně vypnuty“, aby mohl být kondenzát vypuštěn ze systému.Říká, že „neexistují žádné postupy pro vývoj, dokumentaci a používání postupů pro řízení potenciálně nebezpečné energie“ nebo technologie používané k ovládání ventilů.
OSHA navíc zjistila, že VA nezajistila, aby se na pracovišti nevyskytovala rizika, která by mohla vést ke smrti nebo zranění, a že nadřízení neprošli školením o tom, jak identifikovat a omezovat nebezpečí v rámci svých povinností.
V roce 2015 již dříve Správa bezpečnosti a ochrany zdraví při práci zmínila tři porušení: postupy energetické kontroly nebyly kontrolovány alespoň jednou ročně;po instalaci nového ventilu parního potrubí v budově 22 nebylo poskytnuto žádné školení;zaměstnanci nedali osobní loto Zařízení je připevněno k vybavení týmového loterie.
„Pokud zaměstnavatelé dodržují bezpečnostní normy navržené tak, aby zabránily nekontrolovanému úniku páry, lze těmto úmrtím předejít,“ řekl tehdy regionální ředitel OSHA Steven Biasi."Bohužel tato známá ochranná opatření nebyla zavedena a dva pracovníci byli zbytečně zabiti."
Vchod do Campbell Avenue v kampusu West Haven v Connecticutu Health Care System ve Virginii byl přijat 20. července 2021.
Mluvčí West Haven VA Medical Center Pamela Redmondová v e-mailu uvedla, že systém Connecticut VA „od tragického incidentu z 13. listopadu 2020 tvrdě pracuje na zlepšení bezpečnosti a bezpečnostní postupy prošly zásadní aktualizací.
Areál West Haven systému zdravotní péče Connecticutu ve Virginii při pohledu z Spring Street 20. července 2021.
Servisní pracovníci Facility managementu „přestavují nebo demontují parní systém budovy 22.Jakmile je nový systém nainstalován, novýPostup LO/TObude vyvíjen,“ napsala.
Řekla také: „Dne 20. prosince 2020 byl v kotelně na parovodu budovy 22, kde k nehodě došlo, instalován systém dvojitého uzavíracího a vypouštěcího ventilu.Nový ventilový systém může uvolnit uloženou nebo zbytkovou energii, jako je kondenzát vypuštěný ze systému.
Čas odeslání: 14. srpna 2021