Hispánský dělník zapletený do šneku v závodě na zpracování vepřového masa

Mistr údržby, další zaměstnanec údržby a dva dělníci pracovali na projektu přestavby, ale v době incidentu byl v místnosti s obětí pouze jeden dělník.Spolupracovník vyběhl ven z kafilérie a křičel o pomoc.Neznal umístění vypínače šneku.Bylo to na stěně přibližně 2 stopy (0,6 m) od šneku, asi 7 stop (2,1 m) nad podlahou, a bylo to v horní nebo „zapnuté“ poloze.Další pracovník těsně před kafilérií odpověděl, vešel do místnosti a vypnul nástěnný vypínač šneku.Jeden zaměstnanec uvedl, že spínač šneku byl použit již před dlouhou dobou, což naznačuje, že nástěnný spínač možná nebyl k vypnutí a zapnutí šneku normálně používán.

Mistr údržby při demontáži nadzemního zařízení uzamkl ovládání hlavního kladiva, protože zaměstnanci budou pracovat nad šnekem.Ostatní zúčastnění pracovníci zjevně nepoužili samostatné dodatečné zámky.Po dokončení demontáže a po pokynu pracovníků k úklidu kovových trosek odešel mistr z kafilérie pracovat na jiném projektu v jiné části závodu.Na cestě ven odstranil svůj zámek a aktivoval hlavní jistič obvodu obsluhujícího šnek, který se nacházel ve vedlejší místnosti.Předák neočekával, že by někdo byl ve šneku nebo v jeho blízkosti, ale neviděl šnek ani nepozoroval pracovníky v kafilérii, když odstranil zámek.Pokud se používá zřídka, nástěnný spínač šneku by zůstal v poloze „zapnuto“, což vysvětluje, proč se šnek spustil, kdyžvýlukabyl odstraněn a jistič uzavřen.

Jak se poškozený dostal na místo podél šneku, kde se zapletl, není jasné.S největší pravděpodobností šel nebo vyšplhal po jejím svahu a hledal šroub a další kovové úlomky.V době incidentu se v oblasti nenacházel žádný žebřík.Šnek byl velký a rychle mu vytáhl nohy nahoru, zapletl je a traumaticky je oddělil v polovině stehen.

K incidentu došlo kolem 15:00.Byla přivolána zdravotnická záchranná služba, která dorazila do 10 minut od události, pouhých 5 minut po přijetí hovoru.Oběť byla vzhůru a uvědomovala si své okolí.Záchranáři mu nasadili kyslík a zahájili intravenózní linku, oběť rychle ztratila vědomí, přestala dýchat a ztratila puls.45 minut po incidentu byl na místě prohlášen za mrtvého.
Příčina smrti
Pitva popsala příčinu smrti jako „hemoragický šok v důsledku traumatické amputace nohou“.
Doporučení/Diskuse
Doporučení č. 1: Vybaveníuzamčení/označenímusí být plně implementovány postupy, včetně kontroly pracovního prostoru, aby bylo zajištěno, že všichni zaměstnanci byli před odstraněním bezpečně umístěni nebo odstraněnivýlukaa upozornění zaměstnanců, že blokovací zařízení byla odstraněna ze zdrojů energie.