Mistr údržby, další údržbář a dva dělníci pracovali na projektu rekonstrukce, ale v době incidentu byl v místnosti s obětí pouze jeden dělník. Kolega vyběhl z kafilerní místnosti a křičel o pomoc. Nevěděl, kde se nachází vypínač šneku. Byl na zdi přibližně 0,6 m od šneku, asi 2,1 m nad podlahou, a byl v horní neboli zapnuté poloze. Další pracovník těsně před kafilerní místností zareagoval, vešel do místnosti a vypnul nástěnný vypínač šneku. Jeden zaměstnanec uvedl, že vypínač šneku byl použit už dávno, což naznačuje, že nástěnný vypínač se k zapínání a vypínání šneku normálně nepoužíval.
Mistr údržby během demontáže nadzemního zařízení zablokoval hlavní jistič, protože zaměstnanci měli pracovat nad šnekem. Ostatní zúčastnění pracovníci zřejmě neaplikovali samostatné, dodatečné zámky. Mistr po dokončení demontáže a poté, co dal pracovníkům pokyn k úklidu kovových úlomků, opustil kafilérnu, aby pracoval na jiném projektu v jiné části závodu. Cestou ven sundal zámek a aktivoval hlavní jistič obvodu obsluhujícího šnek, který se nacházel v sousední místnosti. Mistr neočekával, že by se někdo nacházel ve šneku nebo v jeho blízkosti, ale když sundal zámek, nemohl šnek vidět ani pozorovat pracovníky v kafilérně. Pokud se šnek používal jen zřídka, zůstal nástěnný spínač šneku v poloze „zapnuto“, což vysvětlovalo, proč se šnek spustil, když...výlukabyl odstraněn a jistič sepnut.
Není jasné, jak se oběť dostala na místo podél vrtáku, kde se zamotala. S největší pravděpodobností šla nebo vylezla po jeho svahu a hledala šroub a další kovové úlomky. V době incidentu nebyl v oblasti žádný žebřík. Vrták byl velký a rychle mu vytáhl nohy nahoru, zamotal se do něj a traumatické je obě přeřízl v polovině stehen.
K incidentu došlo kolem 15:00. Přivolána byla záchranná zdravotnická služba, která dorazila do 10 minut od incidentu, pouhých 5 minut po přijetí hovoru. Oběť byla při vědomí a vnímala své okolí. Záchranáři ji napojili na kyslík a zahájili intravenózní katétr. Oběť rychle ztratila vědomí, přestala dýchat a ztratila puls. 45 minut po incidentu byla na místě prohlášena za mrtvého.
Příčina smrti
Pitva popsala příčinu smrti jako „hemoragický šok v důsledku traumatické amputace nohou“.
Doporučení/Diskuse
Doporučení č. 1: Vybaveníuzamčení/označenípostupy musí být plně zavedeny, včetně kontroly pracovního prostoru, aby se zajistilo, že všichni zaměstnanci byli bezpečně umístěni nebo vyvedeni před jejich vyvedenímvýlukaa informování zaměstnanců o tom, že z energetických zdrojů byla odstraněna blokovací zařízení.
Čas zveřejnění: 3. prosince 2022
