Případová studie 1:
Zaměstnanci prováděli opravy na potrubí o průměru 8 stop, které přepravovalo horký olej. Před zahájením oprav měli řádně uzamčené a označené čerpací stanice, potrubní ventily a velín. Když bylo dílo dokončeno a vše zkontrolovánolockout / tagoutpojistky byly odstraněny a všechny prvky byly vráceny do provozního stavu. V tomto okamžiku byli pracovníci dispečinku upozorněni, že práce byla dokončena, a byli požádáni, aby spustili systém o 5 hodin dříve, než bylo plánováno.
Dva dohlížitelé, kteří si nebyli vědomi předčasného spuštění, se rozhodli sami zkontrolovat opravy. Museli projít uvnitř potrubí se světly, aby mohli provést kontrolu. Žádné nepředvedlilockout / tagoutpostupy pro proces kontroly. Opomněli také informovat personál dispečinku o svém rozhodnutí provést inspekci na poslední chvíli. Když operátoři velínu spustili systém podle pokynů, potrubím začal protékat olej a zabil oba dozorce.
Čas odeslání: 30. září 2022