Případová studie 1:
Zaměstnanci prováděli opravy na potrubí o průměru 8 stop, které přepravovalo horký olej.Před zahájením oprav měli řádně uzamčené a označené čerpací stanice, potrubní ventily a velín.Když bylo dílo dokončeno a vše zkontrolovánolockout / tagoutpojistky byly odstraněny a všechny prvky byly vráceny do provozního stavu.V tomto okamžiku byli pracovníci dispečinku upozorněni, že práce byla dokončena, a byli požádáni, aby spustili systém o 5 hodin dříve, než bylo plánováno.
Dva dohlížitelé, kteří si nebyli vědomi předčasného spuštění, se rozhodli sami zkontrolovat opravy.Museli projít uvnitř potrubí se světly, aby mohli provést kontrolu.Žádné nepředvedlilockout / tagoutpostupy pro proces kontroly.Opomněli také informovat personál dispečinku o svém rozhodnutí provést inspekci na poslední chvíli.Když operátoři velínu spustili systém podle pokynů, potrubím začal protékat olej a zabil oba dozorce.
Čas odeslání: 30. září 2022