Případová studie 1:
Zaměstnanci prováděli opravy na potrubí o průměru 2,4 metru, kterým tekl horký olej. Před zahájením oprav řádně uzamkli a označili čerpací stanice, ventily potrubí a velín. Po dokončení prací a kontrole všechuzamčení / označeníOchranná opatření byla odstraněna a všechny prvky byly vráceny do provozního stavu. V tomto okamžiku byl personál velínu upozorněn, že práce byly dokončeny, a byl požádán o spuštění systému o 5 hodin dříve, než bylo plánováno.
Dva dozorci, kteří nevěděli o předčasném spuštění, se rozhodli sami zkontrolovat opravy. Aby mohli provést kontrolu, museli vstoupit do potrubí s osvětlením. Neprovedli žádnou kontrolu.uzamčení / označenípostupy pro proces inspekce. Také opomněli informovat personál velínu o svém rozhodnutí na poslední chvíli provést inspekci. Jakmile operátoři velínu spustili systém podle pokynů, začal potrubím protékat olej, který zabil oba dozorce.
Čas zveřejnění: 30. září 2022
