Jediná chyba, která vynechala proces uzamčení, vedla k nenapravitelné tragédii

Jediná chyba, která vynechala proces zamykání, vedla k nenapravitelné tragédii.
Dne 26. listopadu 2025 v 3:50 ráno došlo na automatizované výrobní lince na lisování o objemu 1 300 tun k zablokování. Údržbář Jiang vstoupil do zařízení, aby vyčistil a odladil formy. Podle národních předpisů pro bezpečnost výroby a interního bezpečnostního systému podniku musí údržba zařízení plně dodržovat postup označování LOTO Lockout: odpojení hlavního napájení, odpojení zdroje energie, vyvěšení výstražných štítků, instalace osobních bezpečnostních zámků obsluhou, uvolnění zbytkového tlaku v zařízení a následné provedení údržby.
Členové týmu na místě však obecně měli šťastnou mentalitu, stiskli pouze tlačítko nouzového zastavení na místě, bez odpojení hlavního napájení, zablokování, zavěšení výstražné cedule s upozorněním na údržbu a bez použití bezpečnostních zámků LOTO, prodlužovacích háků zámků ani nástrojů pro správu zámků stanic. Údržba trvala jednu hodinu. Ve 4:45 ráno vedoucí výrobní linky Zhou resetoval hlavní nouzový vypínač a ústně informoval obsluhu, aby dočasně nespustila zařízení. Vzhledem k hlasitému hluku dílenských strojů a překážkám v komunikaci na místě obsluha mylně usoudila, že údržba byla dokončena, a proto okamžitě zavřela bezpečnostní dveře zařízení a spustila lisovací linku.
V tomto okamžiku se Jiang stále nacházel v prostoru obráběcího stroje s formou. Zařízení formu okamžitě uzavřelo a vytvořilo obrovskou stlačovací sílu. Obsluha neměla čas se evakuovat a na místě utrpěla silné mechanické stlačení. Po 120 záchranných akcích na místě bylo potvrzeno, že navzdory veškeré snaze zemřeli.
Hloubková analýza: Čtyři hlavní mezery v řízení LOTO se spojily a bezpečnostní obranná linie byla zcela ztracena.
Vyšetřovací tým provedl vyšetřování na místě, monitoroval videozáznamy a vyslýchal personál, přičemž při nehodě zjistil několik úrovní porušení, což vše poukazuje na systematické selhání podnikového systému označování LOTO Lockout.
Zaměstnanci měli nedostatečné povědomí o bezpečnosti a obvykle vynechávali základní kroky LOTO.
Tým si dlouhodobě vytvořil zvyk porušovat pravidla „pouze stisknout tlačítko nouzového zastavení, bez označení LOTO“. Údržbářský personál se obecně domníval, že dočasné odstranění poruchy nevyžaduje pracný proces zamykání, a nevěděl, že nouzový vypínač pouze dočasně přerušil napájení, hlavní obvod byl stále pod napětím a existovalo riziko náhodného spuštění. Dílna neměla standardizovanou stanici pro správu zámků (centralizovanou stanici pro správu zámků), bezpečnostní skříňky, háky pro více osob a varovné štítky byly náhodně nahromaděny, což zaměstnancům ztěžovalo přístup a dále podporovalo porušování provozu.
Systém řízení LOTO v podniku byl implementován v papírové podobě.
Podnik měl písemné provozní postupy pro izolaci energie, ale nerozdělil exkluzivní uzamykací body pro každé zařízení, neposkytl dostatek odpovídajícího nářadí LOTO, jako jsou prodlužovací háky, zámky jističů a zámky ventilů pro lisovací stroje. Nebylo zde žádné pevné úložné pracoviště se zámky, počet bezpečnostních zámků nebyl dostatečný a nebyl k dispozici žádný propojovací prodlužovací hák, který by se vzájemně propojoval, když údržbu provádělo více osob, takže nebylo možné dosáhnout zajištění jedním člověkem a jedním zámkem a společného uzamčení.
Bezpečnostní školení a dohled na místě zcela chyběly.
Speciální školení LOTO pro nové i staré zaměstnance bylo pouze formalitou, bez skutečného nácviku zastavování – izolace – zamykání – ověření elektrického obvodu. Během noční údržby nebyl zajištěn žádný bezpečnostní dozorce na plný úvazek, neexistoval jednotný mechanismus potvrzování údržby mezi týmy a používal se pouze verbální přenos provozních informací, což bylo náchylné k odchylkám informací.
Denní bezpečnostní kontroly nekontrolovaly rizika porušení předpisů LOTO.
Bezpečnostní inspekce v dílně se zaměřila pouze na kapacitu zařízení a nikdy nekontrolovala implementaci blokování údržbářských operací. V případě závažných porušení, jako je dlouhodobá nezabezpečená údržba a obcházení bezpečnostní ochrany, nebyly tyto operace zastaveny ani vyhodnoceny a postupem času se vytvořilo velké bezpečnostní slepé místo.